Gunnar Duttge

An den großen Erfolgen der kurativen modernen Medizin hat die Intensivmedizin erheblichen Anteil. Dabei scheint allerdings die empathische Zuwendung zum Patienten und zum Angehörigen zu kurz zu kommen. Unter dem Zwang zur Sachlichkeit und Effizienz sowie dem ökonomischem Druck ist der Intensivmediziner zum Sachwalter der Krankheit, nicht aber des kranken Menschen geworden. Er kämpft gegen die Krankheit und empfindet den Tod seines Patienten als persönliche Niederlage. Dabei muss auch der Intensivmediziner in therapeutischer Aussichtslosigkeit das „Loslassen“ lernen: Er ist genauso für eine unsinnige Übertherapie verantwortlich wie für die Erfolge seiner Behandlung. Heute gibt es im Fall einer Änderung des Therapieziels bei aussichtsloser Intensivbehandlung die Möglichkeiten der karitativen Fürsorge durch die Palliativmedizin. Diese ist dann die konsequente Weiterführung der Intensivbehandlung. Die letzte Lebensphase auf der Intensivstation erfordert wiederholte Gespräche mit den Angehörigen und intensive Zuwendung, die in einer zunehmend ichbezogenen Gesellschaft immer seltener wird. Die Kultur der Zuwendung sollte jedoch auch im Behandlungsteam der Intensivstation gepflegt werden. So kann die Intensivstation ein Ort der Menschlichkeit werden und bleiben.

Die Zunahme der intensivmedizinischen Behandlungsverfahren ist mit einer Steigerung der Komplexität der Entscheidungen über Auswahl, Anwendung und Dauer der Therapiemaßnahmen verbunden. Ob im individuellen Fall ein Behandlungsziel erstrebenswert und der dafür notwendige Behandlungsweg akzeptabel ist, hängt von den persönlichen Wünschen, Werthaltungen und Lebensentwürfen der Patientinnen und Patienten ab. Häufig bestehen Unsicherheiten darüber, ob ein patientenzentriertes Behandlungsziel erreicht werden kann. Der Einsatz eines zeitlich begrenzten Therapieversuches (TLT) als eine verbindliche Übereinkunft zwischen dem Behandlungsteam und der Patientin/dem Patienten bzw. dem juristischen Stellvertretenden zu einem Behandlungskonzept über einen definierten Zeitraum auf der Intensivstation kann hilfreich sein, um Unsicherheiten zu reduzieren und die Fortführung intensivmedizinischer Maßnahmen im Sinne des/der Patient/in besser einordnen und rechtfertigen zu können.

Im Kontext therapeutischer Heilbehandlungen ist eine Indikation die ärztlich begründete Entscheidung, dass eine medizinische Maßnahme aufgrund fachlicher Erkenntnisse und unter Abwägung von Nutzen und Risiken bei einer spezifischen diagnostizierten Krankheitssituation (mindestens) vertretbar ist. Die Bedeutung der Indikation wird gegenwärtig geschwächt durch Faktoren wie die zunehmende Ökonomisierung des Gesundheitswesens, den rasanten medizinisch-technischen Fortschritt sowie durch die verstärkte Betonung des Selbstbestimmungsrechts der Patienten. Deshalb gilt es in Erinnerung zu rufen: Ein medizinisch indiziertes Behandlungsangebot schützt sowohl den Patienten als auch das Behandlungsteam vor unangemessenen bzw. maßlosen medizinischen Eingriffen gemäß einer Grundmaxime der ärztlichen Ethik: primum nil nocere.

Die Erfolge der modernen Medizin und die damit verbundene wachsende Zahl von älteren Patientinnen mit zunehmenden Komorbiditäten führt gerade in den letzten Jahren zu einer steigenden Inanspruchnahme der Behandlung auf Intensivstationen [1]. Das wachsende und scheinbar unbegrenzte Angebot einer technologisch fortschrittlichen Versorgung in der Intensivmedizin erzeugt den Eindruck unbegrenzter Möglichkeiten. Eine Überlebensperspektive wird auch in solchen Situationen eröffnet, in denen früher das Sterben unaufhaltbar und der Tod unvermeidlich war [2]. Im Erfolgsfall ermöglicht die Intensivmedizin das Überleben und die Rückkehr der Patientin in ein möglichst unabhängiges und selbstbestimmtes Leben.

Einwilligungsunfähige Patienten können bislang nur durch Gesundheitsbevollmächtigte oder gerichtlich bestellte Betreuer vertreten werden. Diese Rechtslage ändert sich mit Wirkung zum 01.01.2023: Seitdem sind Ehegatten (und eingetragene Lebenspartner) kraft Gesetzes automatisch (also ohne gesonderten Bestellungsakt) in sämtlichen Angelegenheiten der Gesundheitssorge vertretungsberechtigt [1]. Ziel des Ehegattennotvertretungsrechts ist die Stärkung der Autonomie der Patienten, die Angleichung der gesetzlichen Regelung an das Verständnis der Rechte von Ehegatten in der breiten Bevölkerung sowie eine Entlastung der Betreuungsgerichte.

In view of the globally evolving coronavirus disease (COVID-19) pandemic, German hospitals rapidly expanded their intensive care capacities. However, it is possible that even with an optimal use of the increased resources, these will not suffice for all patients in need. Therefore, recommendations for the allocation of intensive care resources in the context of the COVID-19 pandemic have been developed by a multidisciplinary group of authors with the support of eight scientific medical societies. The recommendations for procedures and criteria for prioritisations in case of resource scarcity are based on scientific evidence, ethicolegal considerations and practical experience. Medical decisions must always be based on the need and the treatment preferences of the individual patient. In addition to this patient-centred approach, prioritisations in case of resource scarcity require a supraindividual perspective. In such situations, prioritisations should be based on the criterion of clinical prospect of success in order to minimize the number of preventable deaths due to resource scarcity and to avoid discrimination based on age, disabilities or social factors. The assessment of the clinical prospect of success should take into account the severity of the current illness, severe comorbidities and the patient’s general health status prior to the current illness.

Ungeachtet der sozialgesetzlichen Vorgaben existieren im deutschen Gesundheitssystem in der Patientenversorgung nebeneinander Unter-, Fehl- und Überversorgung. Überversorgung bezeichnet diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die nicht angemessen sind, da sie die Lebensdauer oder Lebensqualität der Patienten nicht verbessern, mehr Schaden als Nutzen verursachen und/oder von den Patienten nicht gewollt werden. Daraus können hohe Belastungen für die Patienten, deren Familien, die Behandlungsteams und die Gesellschaft resultieren. Dieses Positionspapier erläutert Ursachen von Überversorgung in der Intensivmedizin und gibt differenzierte Empfehlungen zu ihrer Erkennung und Vermeidung. Zur Erkennung und Vermeidung von Überversorgung in der Intensivmedizin erfordert es Maßnahmen auf der Mikro-, Meso- und Makroebene, insbesondere die folgenden: 1) regelmäßige Evaluierung des Therapieziels im Behandlungsteam unter Berücksichtigung des Patientenwillens und unter Begleitung von Patienten und Angehörigen; 2) Förderung einer patientenzentrierten Unternehmenskultur im Krankenhaus mit Vorrang einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung; 3) Minimierung von Fehlanreizen im Krankenhausfinanzierungssystem gestützt auf die notwendige Reformierung des fallpauschalbasierten Vergütungssystems; 4) Stärkung der interdisziplinären/interprofessionellen Zusammenarbeit in Aus-, Fort- und Weiterbildung; 5) Initiierung und Begleitung eines gesellschaftlichen Diskurses zur Überversorgung.

Viele akute Hirnerkrankungen gehen mit einer akuten Bewusstseinsstörung einher. In einer Notfallsituation werden in der Regel zuerst lebensrettende Maßnahmen ergriffen und eine Intensivbehandlung eingeleitet. Wenn es in den ersten Tagen keine signifikante Verbesserung mit Wiedererlangung des Bewusstseins gibt, entstehen regelmäßig sehr komplexe Entscheidungssituationen. In der Neurointensivmedizin ist ein zeitlich begrenzter Therapieversuch („time-limited trial“, TLT) ein wichtiges strukturierendes Element in der Behandlungsplanung und -kommunikation, als verbindliche Vereinbarung zwischen dem Behandlungsteam und dem Patienten oder dem gesetzlichen Vertreter über ein Behandlungskonzept für einen definierten Zeitraum. Aufgrund der verlängerten neurologischen Rehabilitationsphase kann die TLT in der Neurointensivmedizin auch Wochen oder Monate dauern. Dies erfordert häufig eine abteilungsübergreifende Kommunikation (Akutversorgung/Rehabilitation/Langzeitpflege), eine Neubewertung und Umsetzung in der Neurointensivmedizin. Die Empfehlungen umfassen die Definition, empirische Belege und Umsetzungsvorschläge für eine TLT für kritisch kranke Patienten in der Neurointensivmedizin.

Während der Coronapandemie waren Angehörigenbesuche auf den Intensivstationen in vielen Krankenhäusern untersagt. Besuchsverbote schaden jedoch der Genesung. Und sie können zu traumatischen Belastungen führen – bei den Patienten, ihren Angehörigen und Klinikmitarbeitern. Pandemiebedingte, notwendige Einschränkungen von Besuchsmöglichkeiten dürfen keinesfalls zu einer völligen Isolation von Patientinnen und Patienten führen. Angehörigenbesuche sind als Rechte der Patienten und Angehörigen auf soziale Kontakte – also als Grundrechte – zu verstehen und laut aktueller Rechtsprechung im Sinne der Persönlichkeitsentfaltung (§§ 1 und 2 GG) grundsätzlich im Rahmen der aktuellen Verordnungen basierend auf einem Besuchskonzept zu ermöglichen [25]. Daraus ergibt sich auch, dass Einschränkungen von Besuchen regelmäßig auf das aktuelle Infektionsrisiko abzustimmen sind. Sobald der Grund für Beschränkungen wegfällt, zum Beispiel durch Impfungen oder den hinreichend sicheren Ausschluss einer Infektion durch eine Testmethode, sind diese unverzüglich wieder zu lockern.

Die Behandlungssituation in der Intensivmedizin ist durch eine starke Asymmetrie in der Begegnung gekennzeichnet: Patient:innen sind in besonderer Weise auf ihr Umfeld angewiesen, weisen häufig Beeinträchtigungen des Bewusstseins und der Willensbildung auf. Dies erleichtert die Anwendung von Zwang bzw. ermöglicht diesen und/oder ruft ihn hervor. Ziel dieser Handlungsempfehlung ist es, Wege aufzuzeigen, um Patient:innen mit ihren Wünschen und Bedürfnissen wahrzunehmen und sie in Behandlungskonzepte auf der Intensivstation einzubinden, um Zwang zu reduzieren und wann immer möglich zu vermeiden. Der Beitrag zeigt die Vielfalt möglicher Formen von Zwang auf und diskutiert die im ethischen Abwägungsprozess zu berücksichtigenden moralischen Maßstäben sowie rechtliche Bedingungen zur Rechtfertigung seiner Anwendung. Es wird deutlich, dass Behandlungsmaßnahmen, die die Anwendung von Zwang beinhalten können, immer einer sorgfältigen und auch selbstkritischen Überprüfung der Maßnahmen im Verhältnis zur Indikation und zum Therapieziel bedürfen. Die Handlungsempfehlung möchte daher nicht prinzipiell die Anwendung von Zwang durch die interprofessionellen Teams missbilligen, sondern sie soll vielmehr zu einer sensiblen Wahrnehmung von Zwang und zu einem kritischen und fürsorglichen Umgang mit formellem und insbesondere informellem (indirektem) Zwang beitragen.

In Notaufnahmen sind tagtäglich Entscheidungen mit enormer medizinischer und ethischer Tragweite erforderlich. Diese müssen trotz Zeitdruck und hoher Arbeitsbelastung in allen sie betreffenden Dimensionen fachkundig getroffen werden. Eine Strukturierung anhand standardisierter Vorgehensweisen kann bei der ethischen Ad-hoc-Entscheidungsfindung hilfreich sein, vorausgesetzt, dass sie interdisziplinär und interprofessionell geschult und (vor)gelebt werden. Die vorliegende Ad-hoc-Entscheidungshilfe empfiehlt zur Evaluierung der Therapieentscheidung ein „ethical team time out“, in dessen Rahmen Patientenwille und medizinische Indikation strukturiert überprüft werden. Weitere Expertise (im Idealfall im Sinne einer Ad-hoc-Ethikberatung) sollte hinzugezogen werden, wenn Maßnahmen medizinisch nur fraglich sinnvoll sind und/oder die Zustimmung des Patienten fraglich ist.

Verletzungen, insbesondere Schädel-Hirn-Traumata, oder bestimmte Erkrankungen und ihre jeweiligen Folgen können zur Folge haben, dass die davon betroffenen Patienten trotz aller intensivmedizinischen Bemühungen daran versterben. Sollte eine Organspende nach deren Tod prinzipiell in Betracht kommen, sind regelhaft intensivmedizinische Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Organe erforderlich, die aber nicht mehr dem betreffenden Patienten zunutze sein können. Dies kann zu einem ethischen Zielkonflikt zwischen einer würdevollen Begleitung des Patienten am Lebensende und einem erweiterten Behandlungsbedarf zur bestmöglichen Organprotektion führen – besonders dann, wenn der Patient vorab eine Therapiebegrenzung bestimmt hat. Die Sektion Ethik und die Sektion Organspende und -transplantation der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) haben in mehreren Sitzungen und einer Telefonkonferenz eine Entscheidungshilfe erarbeitet, die den Entscheidungsprozess hinsichtlich des Behandlungsumfangs bei potenziellen Organspendern zunächst auf die Bewertung 5 einzelner Dimensionen fokussiert, nämlich die Gewissheit des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls, den Organspendewunsch des Patienten, seinen Willen zur Therapiebegrenzung, die Eingriffsintensität der zur Organprotektion erforderlichen erweiterten Behandlungsmaßnahmen und die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Organprotektion. Aus der Zusammenschau der Einzelbewertungen, die anhand eines dafür entwickelten Netzdiagramms verdeutlicht werden kann, lässt sich bei aller Komplexität der Fragestellung doch erkennen, ob eine Fortführung oder ggf. Erweiterung der intensivmedizinischen Maßnahmen ethisch gerechtfertigt, fragwürdig oder gar ausgeschlossen erscheint. Die beschriebene Vorgehensweise kann ethische Zielkonflikte hinsichtlich des Therapieumfangs bei dem todgeweihten Patienten entschärfen helfen, bei denen eine Organspende medizinisch prinzipiell möglich erscheint.

Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Der Intensivmedizin stehen dazu immer mehr und differenziertere Möglichkeiten zur Verfügung. Der Arzt hat im Rahmen seiner professionellen Verantwortung zu entscheiden, welche der vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten indiziert sind. Dieser Prozess der Entscheidungsfindung wird von der Prüfung folgender Frage geleitet: Wann und unter welchen Umständen ist die Einleitung oder die Fortführung einer Intensivbehandlung gerechtfertigt? Neben der Indikation ist hier der Patientenwille der entscheidende Faktor. Die medizinische Indikation stellt eine fachlich begründete Einschätzung dar, dass eine Therapiemaßnahme geeignet ist, um ein bestimmtes Therapieziel mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu erreichen. Die Ermittlung des Patientenwillens erfolgt – je nach Bewusstseinszustand des Patienten – in einem abgestuften Prozess. Der vorliegende Beitrag möchte dem Arzt bei seinen individuell zu verantwortenden Entscheidungen eine Orientierungshilfe bieten.

Das Thema „Zwischen Leben und Loslassen: Palliativmedizin auf der Intensivstation“ ist vielschichtig und auch wenn die Palliativmedizin und Intensivmedizin auf den ersten Blick unterschiedlicher nicht sein könnten, so gibt es doch zahlreiche Gemeinsamkeiten. In beiden Bereichen werden Menschen behandelt und begleitet, die leben wollen und sich doch mit dem Loslassen und Sterben auseinandersetzen müssen. Das betrifft nicht nur die Patienten, sondern auch die An- und Zugehörigen, aber auch die Behandelnden, in der Intensivmedizin jedoch häufiger in einer akuten, möglicherweise unerwarteten Situation und mit nicht selten zunächst nur schwer vorhersehbarem Ausgang der Behandlung. Das Behandlungsziel der Intensivmedizin ist es, den vermeidbaren Tod zu verhindern. Das bringt zwangsläufig die Gefahr mit sich, den unvermeidbaren Tod hinauszuzögern, teilweise auch dann, wenn es immer deutlicher wird, dass das Sterben nahe ist.

In Arthur Schnitzlers Drama „Professor Bernhardi“ aus dem Jahr 1912 steht ein jüdischer Arzt vor einem moralisch-ethischen Dilemma: Er verweigert einem Priester den Zugang zu einer sterbenden Patientin, um ihren glücklichen Zustand nicht zu zerstören, was für ihn schwerwiegende persönliche und berufliche Konsequenzen hat. Diese Konstellation wirft die Frage auf, wie ein Mediziner wie Professor Hilmar Burchardi in einer vergleichbaren Situation gehandelt hätte und welche ethischen Prinzipien sein ärztliches Handeln bestimmten.

Wenn sich ein Mensch hilfesuchend an eine Einrichtung des Gesundheitswesens wendet, kann er oder sie erwarten, dass gemeinsam die beste verfügbare Antwort für das Gesundheitsproblem gesucht und dass diese dann auch als Behandlung durchgeführt wird. Dies gilt in besonderem Maße bei schweren Erkrankungen, die voraussichtlich einer Behandlung auf der Intensivstation bedürfen. Aber woran erkennen wir, dass eine Therapie die beste Option darstellt? Welches sind die Gütekriterien, die eine Bewertung als „gut“ zulassen? Als relevantes und unhintergehbares Kriterium bietet sich die Sinnhaftigkeit der Entscheidung an.

Die Intensivmedizin steht exemplarisch für das Spannungsfeld zwischen medizinischer Machbarkeit, ethischer Verantwortung und menschlicher Fürsorge. Technologische Entwicklungen und komplexe Therapieoptionen bieten enorme Potenziale, werfen jedoch zugleich tiefgreifende ethische Fragen auf – insbesondere am Lebensende, bei multiplem Organversagen oder prognostischer Unsicherheit. Dieser Beitrag beleuchtet zentrale Spannungsfelder intensivmedizinischer Entscheidungsprozesse anhand aktueller Literatur und konkreter Fallbeispiele. Im Fokus stehen Kommunikation mit Angehörigen, das Konzept des zeitlich begrenzten Therapieversuchs, interprofessionelle Belastungen sowie gesellschaftliche Rahmenbedingungen. Abschließend werden Empfehlungen für eine ethisch reflektierte, patientenzentrierte Praxis gegeben.

Laut statistischem Bundesamt lag in Deutschland 2021 die durchschnittliche Anzahl an Intensivbetten bei 29,3 auf 100.000 Bewohner:innen. Im Vergleich zu anderen Ländern verweist dies auf ein überdurchschnittliches Angebot, was aus unterschiedlicher Perspektive beleuchtet werden kann. Einerseits zeigt es, dass es sich Deutschland leistet oder leisten kann, möglichst vielen Menschen in hochkomplexen Lebenslagen unabhängig vom Alter und ihren Grunderkrankungen eine intensivmedizinische Behandlung anbieten zu können [1]. Die Ergebnisse der Studie von Karagiannidis et al. zeigen jedoch, dass von allen beatmeten Patientinnen und Patienten im Krankenhaus nahezu die Hälfte dort – trotz hochmoderner intensivmedizinischer Behandlung – verstirbt. Etwas variierend in den Regionen Deutschlands sind die „verschiedenen Altersgruppen von 110 bis 123 [Personen] (18–59 Jahre) bis 1101–1275 [Personen] (>80 Jahre)“ und verdeutlichen die Tatsache, dass überwiegend alte und hochbetagte Menschen beatmet werden. Neben den Zahlen der Mortalität wird die Lebensqualität der betroffenen Personen nach einer Beatmung in dieser Studie jedoch nicht erhoben und diskutiert.

Die moderne Wissenschaft ist von Haus aus zum Spezialistentum genötigt [3]: Um so mehr sollte sie – einem Bonmot Carl Friedrich von Weizsäckers zufolge – danach streben, Wege der „Selbstüberwindung ihrer eigenen Vorurteile“ ausfindig zu machen [2]. Bekanntlich geschieht dies am ehesten durch stetige Perspektivenveränderung, um sich der nur relativen Geltungskraft der eigenen Dogmen bewusst zu werden. Ganz in diesem Sinne hat Hilmar Burchardi, der hochgeschätzte Geehrte, für die großen ethischen Fragen der Intensivmedizin weitsichtig die Unverzichtbarkeit eines fortwährenden interdisziplinären Diskurses (jenseits des interessengeleiteten Konkurrenzdenkens [7]) nicht nur verbal betont, sondern auch mit dem ihm eigenen Selbstverständnis gelebt. Paradigmatisch heißt es im Vorwort seines gemeinsam mit Kollegen herausgegebenen Standardwerkes „Die Intensivmedizin“ dazu: „Intensivmedizin braucht das breite Wissen der Experten vieler Fachdisziplinen, muss aus den verschiedensten Quellen schöpfen, wenn dem kritisch Kranken geholfen werden soll; Intensivmedizin ist grundsätzlich multidisziplinär“ [1].

Die Zunahme der intensivmedizinischen Behandlungsverfahren ist mit einer Steigerung der Komplexität der Entscheidungen über Auswahl, Anwendung und Dauer der Therapiemaßnahmen verbunden. Ob im individuellen Fall ein Behandlungsziel erstrebenswert und der dafür notwendige Behandlungsweg akzeptabel ist, hängt von den persönlichen Wünschen, Werthaltungen und Lebensentwürfen der Patientinnen und Patienten ab. Häufig bestehen Unsicherheiten darüber, ob ein patientenzentriertes Behandlungsziel erreicht werden kann. Der Einsatz eines zeitlich begrenzten Therapieversuches (TLT) als eine verbindliche Übereinkunft zwischen dem Behandlungsteam und der Patientin/dem Patienten bzw. dem juristischen Stellvertretenden zu einem Behandlungskonzept über einen definierten Zeitraum auf der Intensivstation kann hilfreich sein, um Unsicherheiten zu reduzieren und die Fortführung intensivmedizinischer Maßnahmen im Sinne des/der Patient/in besser einordnen und rechtfertigen zu können.

Die Behandlungssituation in der Intensivmedizin ist durch eine starke Asymmetrie in der Begegnung gekennzeichnet: Patient:innen sind in besonderer Weise auf ihr Umfeld angewiesen, weisen häufig Beeinträchtigungen des Bewusstseins und der Willensbildung auf. Dies erleichtert die Anwendung von Zwang bzw. ermöglicht diesen und/oder ruft ihn hervor. Ziel dieser Handlungsempfehlung ist es, Wege aufzuzeigen, um Patient:innen mit ihren Wünschen und Bedürfnissen wahrzunehmen und sie in Behandlungskonzepte auf der Intensivstation einzubinden, um Zwang zu reduzieren und wann immer möglich zu vermeiden. Der Beitrag zeigt die Vielfalt möglicher Formen von Zwang auf und diskutiert die im ethischen Abwägungsprozess zu berücksichtigenden moralischen Maßstäben sowie rechtliche Bedingungen zur Rechtfertigung seiner Anwendung. Es wird deutlich, dass Behandlungsmaßnahmen, die die Anwendung von Zwang beinhalten können, immer einer sorgfältigen und auch selbstkritischen Überprüfung der Maßnahmen im Verhältnis zur Indikation und zum Therapieziel bedürfen. Die Handlungsempfehlung möchte daher nicht prinzipiell die Anwendung von Zwang durch die interprofessionellen Teams missbilligen, sondern sie soll vielmehr zu einer sensiblen Wahrnehmung von Zwang und zu einem kritischen und fürsorglichen Umgang mit formellem und insbesondere informellem (indirektem) Zwang beitragen.

Einwilligungsunfähige Patienten können bislang nur durch Gesundheitsbevollmächtigte oder gerichtlich bestellte Betreuer vertreten werden. Diese Rechtslage ändert sich mit Wirkung zum 01.01.2023: Seitdem sind Ehegatten (und eingetragene Lebenspartner) kraft Gesetzes automatisch (also ohne gesonderten Bestellungsakt) in sämtlichen Angelegenheiten der Gesundheitssorge vertretungsberechtigt [1]. Ziel des Ehegattennotvertretungsrechts ist die Stärkung der Autonomie der Patienten, die Angleichung der gesetzlichen Regelung an das Verständnis der Rechte von Ehegatten in der breiten Bevölkerung sowie eine Entlastung der Betreuungsgerichte.

Die Erfolge der modernen Medizin und die damit verbundene wachsende Zahl von älteren Patientinnen mit zunehmenden Komorbiditäten führt gerade in den letzten Jahren zu einer steigenden Inanspruchnahme der Behandlung auf Intensivstationen [1]. Das wachsende und scheinbar unbegrenzte Angebot einer technologisch fortschrittlichen Versorgung in der Intensivmedizin erzeugt den Eindruck unbegrenzter Möglichkeiten. Eine Überlebensperspektive wird auch in solchen Situationen eröffnet, in denen früher das Sterben unaufhaltbar und der Tod unvermeidlich war [2]. Im Erfolgsfall ermöglicht die Intensivmedizin das Überleben und die Rückkehr der Patientin in ein möglichst unabhängiges und selbstbestimmtes Leben.

Ungeachtet der sozialgesetzlichen Vorgaben existieren im deutschen Gesundheitssystem in der Patientenversorgung nebeneinander Unter-, Fehl- und Überversorgung. Überversorgung bezeichnet diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die nicht angemessen sind, da sie die Lebensdauer oder Lebensqualität der Patienten nicht verbessern, mehr Schaden als Nutzen verursachen und/oder von den Patienten nicht gewollt werden. Daraus können hohe Belastungen für die Patienten, deren Familien, die Behandlungsteams und die Gesellschaft resultieren. Dieses Positionspapier erläutert Ursachen von Überversorgung in der Intensivmedizin und gibt differenzierte Empfehlungen zu ihrer Erkennung und Vermeidung. Zur Erkennung und Vermeidung von Überversorgung in der Intensivmedizin erfordert es Maßnahmen auf der Mikro-, Meso- und Makroebene, insbesondere die folgenden: 1) regelmäßige Evaluierung des Therapieziels im Behandlungsteam unter Berücksichtigung des Patientenwillens und unter Begleitung von Patienten und Angehörigen; 2) Förderung einer patientenzentrierten Unternehmenskultur im Krankenhaus mit Vorrang einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung; 3) Minimierung von Fehlanreizen im Krankenhausfinanzierungssystem gestützt auf die notwendige Reformierung des fallpauschalbasierten Vergütungssystems; 4) Stärkung der interdisziplinären/interprofessionellen Zusammenarbeit in Aus-, Fort- und Weiterbildung; 5) Initiierung und Begleitung eines gesellschaftlichen Diskurses zur Überversorgung.

Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Der Intensivmedizin stehen dazu immer mehr und differenziertere Möglichkeiten zur Verfügung. Der Arzt hat im Rahmen seiner professionellen Verantwortung zu entscheiden, welche der vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten indiziert sind. Dieser Prozess der Entscheidungsfindung wird von der Prüfung folgender Frage geleitet: Wann und unter welchen Umständen ist die Einleitung oder die Fortführung einer Intensivbehandlung gerechtfertigt? Neben der Indikation ist hier der Patientenwille der entscheidende Faktor. Die medizinische Indikation stellt eine fachlich begründete Einschätzung dar, dass eine Therapiemaßnahme geeignet ist, um ein bestimmtes Therapieziel mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu erreichen. Die Ermittlung des Patientenwillens erfolgt – je nach Bewusstseinszustand des Patienten – in einem abgestuften Prozess. Der vorliegende Beitrag möchte dem Arzt bei seinen individuell zu verantwortenden Entscheidungen eine Orientierungshilfe bieten.

Verletzungen, insbesondere Schädel-Hirn-Traumata, oder bestimmte Erkrankungen und ihre jeweiligen Folgen können zur Folge haben, dass die davon betroffenen Patienten trotz aller intensivmedizinischen Bemühungen daran versterben. Sollte eine Organspende nach deren Tod prinzipiell in Betracht kommen, sind regelhaft intensivmedizinische Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Organe erforderlich, die aber nicht mehr dem betreffenden Patienten zunutze sein können. Dies kann zu einem ethischen Zielkonflikt zwischen einer würdevollen Begleitung des Patienten am Lebensende und einem erweiterten Behandlungsbedarf zur bestmöglichen Organprotektion führen – besonders dann, wenn der Patient vorab eine Therapiebegrenzung bestimmt hat. Die Sektion Ethik und die Sektion Organspende und -transplantation der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) haben in mehreren Sitzungen und einer Telefonkonferenz eine Entscheidungshilfe erarbeitet, die den Entscheidungsprozess hinsichtlich des Behandlungsumfangs bei potenziellen Organspendern zunächst auf die Bewertung 5 einzelner Dimensionen fokussiert, nämlich die Gewissheit des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls, den Organspendewunsch des Patienten, seinen Willen zur Therapiebegrenzung, die Eingriffsintensität der zur Organprotektion erforderlichen erweiterten Behandlungsmaßnahmen und die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Organprotektion. Aus der Zusammenschau der Einzelbewertungen, die anhand eines dafür entwickelten Netzdiagramms verdeutlicht werden kann, lässt sich bei aller Komplexität der Fragestellung doch erkennen, ob eine Fortführung oder ggf. Erweiterung der intensivmedizinischen Maßnahmen ethisch gerechtfertigt, fragwürdig oder gar ausgeschlossen erscheint. Die beschriebene Vorgehensweise kann ethische Zielkonflikte hinsichtlich des Therapieumfangs bei dem todgeweihten Patienten entschärfen helfen, bei denen eine Organspende medizinisch prinzipiell möglich erscheint.