Gunnar Duttge

Die Zunahme der intensivmedizinischen Behandlungsverfahren ist mit einer Steigerung der Komplexität der Entscheidungen über Auswahl, Anwendung und Dauer der Therapiemaßnahmen verbunden. Ob im individuellen Fall ein Behandlungsziel erstrebenswert und der dafür notwendige Behandlungsweg akzeptabel ist, hängt von den persönlichen Wünschen, Werthaltungen und Lebensentwürfen der Patientinnen und Patienten ab. Häufig bestehen Unsicherheiten darüber, ob ein patientenzentriertes Behandlungsziel erreicht werden kann. Der Einsatz eines zeitlich begrenzten Therapieversuches (TLT) als eine verbindliche Übereinkunft zwischen dem Behandlungsteam und der Patientin/dem Patienten bzw. dem juristischen Stellvertretenden zu einem Behandlungskonzept über einen definierten Zeitraum auf der Intensivstation kann hilfreich sein, um Unsicherheiten zu reduzieren und die Fortführung intensivmedizinischer Maßnahmen im Sinne des/der Patient/in besser einordnen und rechtfertigen zu können.

Die Behandlungssituation in der Intensivmedizin ist durch eine starke Asymmetrie in der Begegnung gekennzeichnet: Patient:innen sind in besonderer Weise auf ihr Umfeld angewiesen, weisen häufig Beeinträchtigungen des Bewusstseins und der Willensbildung auf. Dies erleichtert die Anwendung von Zwang bzw. ermöglicht diesen und/oder ruft ihn hervor. Ziel dieser Handlungsempfehlung ist es, Wege aufzuzeigen, um Patient:innen mit ihren Wünschen und Bedürfnissen wahrzunehmen und sie in Behandlungskonzepte auf der Intensivstation einzubinden, um Zwang zu reduzieren und wann immer möglich zu vermeiden. Der Beitrag zeigt die Vielfalt möglicher Formen von Zwang auf und diskutiert die im ethischen Abwägungsprozess zu berücksichtigenden moralischen Maßstäben sowie rechtliche Bedingungen zur Rechtfertigung seiner Anwendung. Es wird deutlich, dass Behandlungsmaßnahmen, die die Anwendung von Zwang beinhalten können, immer einer sorgfältigen und auch selbstkritischen Überprüfung der Maßnahmen im Verhältnis zur Indikation und zum Therapieziel bedürfen. Die Handlungsempfehlung möchte daher nicht prinzipiell die Anwendung von Zwang durch die interprofessionellen Teams missbilligen, sondern sie soll vielmehr zu einer sensiblen Wahrnehmung von Zwang und zu einem kritischen und fürsorglichen Umgang mit formellem und insbesondere informellem (indirektem) Zwang beitragen.

Einwilligungsunfähige Patienten können bislang nur durch Gesundheitsbevollmächtigte oder gerichtlich bestellte Betreuer vertreten werden. Diese Rechtslage ändert sich mit Wirkung zum 01.01.2023: Seitdem sind Ehegatten (und eingetragene Lebenspartner) kraft Gesetzes automatisch (also ohne gesonderten Bestellungsakt) in sämtlichen Angelegenheiten der Gesundheitssorge vertretungsberechtigt [1]. Ziel des Ehegattennotvertretungsrechts ist die Stärkung der Autonomie der Patienten, die Angleichung der gesetzlichen Regelung an das Verständnis der Rechte von Ehegatten in der breiten Bevölkerung sowie eine Entlastung der Betreuungsgerichte.

Ungeachtet der sozialgesetzlichen Vorgaben existieren im deutschen Gesundheitssystem in der Patientenversorgung nebeneinander Unter-, Fehl- und Überversorgung. Überversorgung bezeichnet diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die nicht angemessen sind, da sie die Lebensdauer oder Lebensqualität der Patienten nicht verbessern, mehr Schaden als Nutzen verursachen und/oder von den Patienten nicht gewollt werden. Daraus können hohe Belastungen für die Patienten, deren Familien, die Behandlungsteams und die Gesellschaft resultieren. Dieses Positionspapier erläutert Ursachen von Überversorgung in der Intensivmedizin und gibt differenzierte Empfehlungen zu ihrer Erkennung und Vermeidung. Zur Erkennung und Vermeidung von Überversorgung in der Intensivmedizin erfordert es Maßnahmen auf der Mikro-, Meso- und Makroebene, insbesondere die folgenden: 1) regelmäßige Evaluierung des Therapieziels im Behandlungsteam unter Berücksichtigung des Patientenwillens und unter Begleitung von Patienten und Angehörigen; 2) Förderung einer patientenzentrierten Unternehmenskultur im Krankenhaus mit Vorrang einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung; 3) Minimierung von Fehlanreizen im Krankenhausfinanzierungssystem gestützt auf die notwendige Reformierung des fallpauschalbasierten Vergütungssystems; 4) Stärkung der interdisziplinären/interprofessionellen Zusammenarbeit in Aus-, Fort- und Weiterbildung; 5) Initiierung und Begleitung eines gesellschaftlichen Diskurses zur Überversorgung.

Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Der Intensivmedizin stehen dazu immer mehr und differenziertere Möglichkeiten zur Verfügung. Der Arzt hat im Rahmen seiner professionellen Verantwortung zu entscheiden, welche der vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten indiziert sind. Dieser Prozess der Entscheidungsfindung wird von der Prüfung folgender Frage geleitet: Wann und unter welchen Umständen ist die Einleitung oder die Fortführung einer Intensivbehandlung gerechtfertigt? Neben der Indikation ist hier der Patientenwille der entscheidende Faktor. Die medizinische Indikation stellt eine fachlich begründete Einschätzung dar, dass eine Therapiemaßnahme geeignet ist, um ein bestimmtes Therapieziel mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu erreichen. Die Ermittlung des Patientenwillens erfolgt – je nach Bewusstseinszustand des Patienten – in einem abgestuften Prozess. Der vorliegende Beitrag möchte dem Arzt bei seinen individuell zu verantwortenden Entscheidungen eine Orientierungshilfe bieten.

Verletzungen, insbesondere Schädel-Hirn-Traumata, oder bestimmte Erkrankungen und ihre jeweiligen Folgen können zur Folge haben, dass die davon betroffenen Patienten trotz aller intensivmedizinischen Bemühungen daran versterben. Sollte eine Organspende nach deren Tod prinzipiell in Betracht kommen, sind regelhaft intensivmedizinische Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Organe erforderlich, die aber nicht mehr dem betreffenden Patienten zunutze sein können. Dies kann zu einem ethischen Zielkonflikt zwischen einer würdevollen Begleitung des Patienten am Lebensende und einem erweiterten Behandlungsbedarf zur bestmöglichen Organprotektion führen – besonders dann, wenn der Patient vorab eine Therapiebegrenzung bestimmt hat. Die Sektion Ethik und die Sektion Organspende und -transplantation der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) haben in mehreren Sitzungen und einer Telefonkonferenz eine Entscheidungshilfe erarbeitet, die den Entscheidungsprozess hinsichtlich des Behandlungsumfangs bei potenziellen Organspendern zunächst auf die Bewertung 5 einzelner Dimensionen fokussiert, nämlich die Gewissheit des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls, den Organspendewunsch des Patienten, seinen Willen zur Therapiebegrenzung, die Eingriffsintensität der zur Organprotektion erforderlichen erweiterten Behandlungsmaßnahmen und die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Organprotektion. Aus der Zusammenschau der Einzelbewertungen, die anhand eines dafür entwickelten Netzdiagramms verdeutlicht werden kann, lässt sich bei aller Komplexität der Fragestellung doch erkennen, ob eine Fortführung oder ggf. Erweiterung der intensivmedizinischen Maßnahmen ethisch gerechtfertigt, fragwürdig oder gar ausgeschlossen erscheint. Die beschriebene Vorgehensweise kann ethische Zielkonflikte hinsichtlich des Therapieumfangs bei dem todgeweihten Patienten entschärfen helfen, bei denen eine Organspende medizinisch prinzipiell möglich erscheint.

Im Kontext therapeutischer Heilbehandlungen ist eine Indikation die ärztlich begründete Entscheidung, dass eine medizinische Maßnahme aufgrund fachlicher Erkenntnisse und unter Abwägung von Nutzen und Risiken bei einer spezifischen diagnostizierten Krankheitssituation (mindestens) vertretbar ist. Die Bedeutung der Indikation wird gegenwärtig geschwächt durch Faktoren wie die zunehmende Ökonomisierung des Gesundheitswesens, den rasanten medizinisch-technischen Fortschritt sowie durch die verstärkte Betonung des Selbstbestimmungsrechts der Patienten. Deshalb gilt es in Erinnerung zu rufen: Ein medizinisch indiziertes Behandlungsangebot schützt sowohl den Patienten als auch das Behandlungsteam vor unangemessenen bzw. maßlosen medizinischen Eingriffen gemäß einer Grundmaxime der ärztlichen Ethik: primum nil nocere.

Die Erfolge der modernen Medizin und die damit verbundene wachsende Zahl von älteren Patientinnen mit zunehmenden Komorbiditäten führt gerade in den letzten Jahren zu einer steigenden Inanspruchnahme der Behandlung auf Intensivstationen [1]. Das wachsende und scheinbar unbegrenzte Angebot einer technologisch fortschrittlichen Versorgung in der Intensivmedizin erzeugt den Eindruck unbegrenzter Möglichkeiten. Eine Überlebensperspektive wird auch in solchen Situationen eröffnet, in denen früher das Sterben unaufhaltbar und der Tod unvermeidlich war [2]. Im Erfolgsfall ermöglicht die Intensivmedizin das Überleben und die Rückkehr der Patientin in ein möglichst unabhängiges und selbstbestimmtes Leben.

Die moderne Wissenschaft ist von Haus aus zum Spezialistentum genötigt [3]: Um so mehr sollte sie – einem Bonmot Carl Friedrich von Weizsäckers zufolge – danach streben, Wege der „Selbstüberwindung ihrer eigenen Vorurteile“ ausfindig zu machen [2]. Bekanntlich geschieht dies am ehesten durch stetige Perspektivenveränderung, um sich der nur relativen Geltungskraft der eigenen Dogmen bewusst zu werden. Ganz in diesem Sinne hat Hilmar Burchardi, der hochgeschätzte Geehrte, für die großen ethischen Fragen der Intensivmedizin weitsichtig die Unverzichtbarkeit eines fortwährenden interdisziplinären Diskurses (jenseits des interessengeleiteten Konkurrenzdenkens [7]) nicht nur verbal betont, sondern auch mit dem ihm eigenen Selbstverständnis gelebt. Paradigmatisch heißt es im Vorwort seines gemeinsam mit Kollegen herausgegebenen Standardwerkes „Die Intensivmedizin“ dazu: „Intensivmedizin braucht das breite Wissen der Experten vieler Fachdisziplinen, muss aus den verschiedensten Quellen schöpfen, wenn dem kritisch Kranken geholfen werden soll; Intensivmedizin ist grundsätzlich multidisziplinär“ [1].

In Notaufnahmen sind tagtäglich Entscheidungen mit enormer medizinischer und ethischer Tragweite erforderlich. Diese müssen trotz Zeitdruck und hoher Arbeitsbelastung in allen sie betreffenden Dimensionen fachkundig getroffen werden. Eine Strukturierung anhand standardisierter Vorgehensweisen kann bei der ethischen Ad-hoc-Entscheidungsfindung hilfreich sein, vorausgesetzt, dass sie interdisziplinär und interprofessionell geschult und (vor)gelebt werden. Die vorliegende Ad-hoc-Entscheidungshilfe empfiehlt zur Evaluierung der Therapieentscheidung ein „ethical team time out“, in dessen Rahmen Patientenwille und medizinische Indikation strukturiert überprüft werden. Weitere Expertise (im Idealfall im Sinne einer Ad-hoc-Ethikberatung) sollte hinzugezogen werden, wenn Maßnahmen medizinisch nur fraglich sinnvoll sind und/oder die Zustimmung des Patienten fraglich ist.

Diese Festschrift erscheint zu Ehren von Professor Dr. med. Hilmar Burchardi, langjähriger Leiter der anästhesiologisch oprativen Intensivstationen der Universität Göttingen sowie Gründungsmitglied der European Society of Intensive Care Medicine, deren Vorsitz er von 1998 bis 2000 innehatte. Professor Dr. med. Hilmar Burchardi ist einer der prägenden Köpfe der deutschen Intensivmedizin, der sich zeitlebens für eine Praxis eingesetzt hat, in der medizinischer Fortschritt und menschliche Zuwendung keine Gegensätze darstellen, sondern sich gegenseitig verpflichten. Aus dem Inhalt Die Festschrift vereint zwei zentrale Stränge: Sie dokumentiert die Beiträge des interdisziplinären Symposiums, das im Frühjahr 2025 zu Ehren von Professor Dr. med. Hilmar Burchardi in Göttingen stattfand. Sie bündelt die Schriften der Sektion Ethik der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) aus den Jahren 2012 bis 2025 - Positionspapiere, Empfehlungen und Stellungnahmen, die das Ziel verfolgen, ethische Orientierung für das intensivmedizinische Handeln zu geben. Prof. Dr. med. Hilmar Burchardi war an vielen dieser Arbeiten maßgeblich beteiligt oder hat sie durch seine Haltung wesentlich mitgeprägt. Die Herausgeber Dr. med. Susanne Jöbges M.A. Medizinethik, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Charité-Universitätsmedizin Berlin Prof. Dr. jur. Gunnar Duttge, Institut für Kriminalwissenschaften/Zentrum für Medizinrecht, Georg-August-Universität Göttingen Prof. Dr. med. Friedemann Nauck, Klinik für Palliativmedizin, Georg-August-Universität Göttingen PD Dr. med. habil. Jochen Dutzmann, Klinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Halle (Saale)

In formeller Hinsicht umfasst das Strafrecht die Gesamtheit all jener – geschriebenen oder richterrechtlich entwickelten – Rechtsregeln, die für bestimmte menschliche Verhaltensweisen eine Strafsanktion als gesollte Rechtsfolge vorgeben. In materieller Hinsicht sind Bezugsgegenstand herausgehoben sozialschädliche Handlungen, die aus Sicht der gesellschaftsvertraglich zur Sicherung des Rechtsfriedens verbundenen Rechtsgemeinschaft nicht hingenommen werden können und deshalb zwingend einer Verfolgung und Ahndung von Amts wegen durch unabhängige Justizorgane bedürfen. Mit Rücksicht auf seine unvermittelte demokratische Legitimation kommt allerdings dem parlamentarischen Gesetzgeber ein weiter Einschätzungs- und Beurteilungsspielraum zu, welches sozialschädliche oder -gefährliche Geschehen ab welcher Schwelle zwecks gesamtgesellschaftlicher Befriedung als strafwürdiges ›Delikt‹ ausgewiesen werden soll.

Spätestens mit Inkrafttreten des Gendiagnostikgesetzes wird in Recht, Ethik und Genetik verstärkt diskutiert, wie das dort dem Grunde nach anerkannte "Recht auf Nichtwissen" in den jeweiligen konkreten Anwendungskontexten rechtspraktisch operationalisiert werden kann. Vor diesem Hintergrund etablierte sich eine vom BMBF geförderte Göttinger Projektgruppe, die sich aus renommierten Vertretern der Fachdisziplinen Ethik, Humangenetik, Genetischer Psychiatrie und Recht zusammensetzte. Ihr Ziel war es, unter besonderem Fokus auf die aktuellen bzw. absehbaren technologischen Entwicklungen der modernen Gensequenzierung den zentralen Wertekonflikt im Spannungsfeld von "Autonomie" und "ärztlicher Fürsorge" interdisziplinär und systematisch unter anderem auf Grundlage einer begleitenden Fragebogenstudie zu analysieren. Dieser Band bündelt die wesentlichen Erkenntnisse der einzelnen Forschungsdisziplinen; zudem beziehen weitere namhafte Experten zu den Ergebnissen und aktuellen Entwicklungen vertiefend Stellung.

ZusammenfassungIn Umsetzung der EU-Verordnung Nr. 536/2014 hat der deutsche Gesetzgeber mit § 40b Abs. 4 AMG die gruppennützige Arzneimittelforschung mit Nichteinwilligungsfähigen zugelassen, sofern der Proband zuvor in einwilligungsfähigem Zustand nach den Regeln der Patientenverfügung darin eingewilligt hat. Die Anwendungsvoraussetzungen schließen forensische Psychiatriepatienten nicht aus, obgleich das kategorische Verbot für zwangsweise Untergebrachte formell-rechtlich unverändert geblieben ist. Damit stellt sich die praxisrelevante Frage nach dem rechtssystematischen Verhältnis der neuen Erlaubnis zum bisherigen Verbot – und letztlich zu den Perspektiven einer angemessenen Arzneimittelversorgung von Patienten mit forensisch relevanten Störungen.

Die Suche nach dem „uneingeschränkt Gültigen“ jenseits aller relativierenden Proportionalität führt moralphilosophisch zur kantischen Deontologie in Gestalt des kategorischen Imperativs, dessen Verbindlichkeit diesseits des tiefen Grabens gegenüber teleologisch-perfektionistischen Positionen „auf der Freiheit selbst beruht“, die ihrerseits als Befähigung zur „Selbstgesetzgebung“ erst den „Grund der Würde der menschlichen und jeder vernünftigen Natur“ bildet. Erst die Orientierung des Menschen und der von ihm geschaffenen Ordnung an einem so verstandenen „Anwalt der Unendlichkeit“ schafft die nötige „Erdung“ seiner Schöpfungen, die sonst im Strudel empirischer Beliebigkeit jedweden Halt verlieren. Gleichwohl zeigt sich am Ende alles Philosophieren unvermeidlich als ein „der Menschheit notwendiges Unterfangen an den Grenzen dessen, was diese Menschheit wesentlich angeht und wessen sie doch nicht Herr werden kann“.The search for a category of ”absolute value” beyond all relativising proportionality leads, in respect of moral philosophy, to Kantian deontology in the shape of the Categorical Imperative, the bindingness of which ”is based on freedom itself” in substantial contrast to teleological-perfectionistic positions. It is in turn freedom as the capacity for ”self-legislation” which forms the ”ground of the dignity of human and any reasonable nature”. Unless man and the order created by him are geared towards an ”advocate of infinty” in that sense, his creations will lack the essential ”anchorage” and ”earthing” and will thus lose hold in the swirl of empirical arbitrariness. In the end, however, all philosophising is shown inevitably to be ”an undertaking necessary for mankind at the limits of all that which concerns this mankind in its essence and which still cannot be mastered”

ZusammenfassungDie neuere Rechtsentwicklung betont das Selbstbestimmungsrecht von Psychiatriepatienten dezidiert auch für den Fall ihrer Einwilligungsunfähigkeit. Daraus wird teilweise gefolgert, dass jedwede Zwangsbehandlung per se unzulässig sei. Dies ist aber nicht bloß eine unzutreffende Interpretation des geltenden Rechts, sondern beruht zugleich auf einem reduktionistischen Autonomieverständnis. In Wahrheit sind die Grenzlinien zwischen Patientenwillen und Fürsorge nur neu zu justieren: Dabei kommt dem neuen Instrument der psychiatrischen Behandlungsvereinbarung durchaus Bedeutung zu, ohne dass damit aber der Bereich zulässigen Zwangs gänzlich zu beseitigen ist. Dessen verfassungsrechtlich gebotene Begrenzung auf das unvermeidliche Ausmaß erfordert klare und zwischen den verschiedenen Unterbringungskontexten differenzierende Vorschriften; zugleich bedarf es erheblicher institutioneller Anstrengungen zur Implementierung einer adäquaten Struktur- und Prozessqualität in den psychiatrischen Einrichtungen.